Il rischio ostetrico

Felis S., Valensise H., Vasapollo B.

Il rischio ostetrico

CIC Edizioni Internazionali, pagg.464, Euro 75,00

  IL LIBRO – Dalla presentazione  [.......] Questo volume nasce quindi dalla necessità di aiutare il ginecologo a rispondere ad una serie di domande che spesso attanagliano chi lavora in sala parto ed in patologia ostetrica. In particolare: cosa rischio di fronte ad una particolare situazione ostetrica? Cosa rischio io come medico, cosa rischia la paziente che ho davanti nelle diverse scelte terapeutiche ed il feto che sto seguendo? Come condividere il rischio con le persone che ho in cura spiegando al meglio le certezze ed i dubbi che sono connessi al problema?

Per cercare di dare risposte aggiornate a queste domande abbiamo cercato di concentrare in questo manuale gli elementi di maggiore interesse che potessero consentire la formazione di una precisa idea del rischio da correre e del rischio da condividere. L’impostazione dei capitoli è pertanto legata brevemente alla patogenesi degli eventi, ma principalmente in che misura alcuni dati più recenti della letteratura possono consentirci di fare fronte correttamente alle domande più insidiose, ai dubbi più importanti, alle scelte più difficili.
È un volume in divenire dedicato a medici, ostetriche e specializzandi: a questa prima stesura ‘di getto’ ne seguirà una successiva dedicata ai capitoli che non hanno trovato ancora spazio, nella speranza di aggiungere uno strumento di aiuto alla attività lavorativa quotidiana di quanti sono impegnati ‘al fronte

  UN BRANO –  “Manovre di rianimazione intrapartum e medicina basata sull’evidenza

    In presenza di un CTG patologico vi sono una serie di interventi da eseguire e in particolare:

·          Idratazione (deidratazione, ipotensione dopo analgesia epidurale?

·         Cambio di posizione materna (compressione di funicolo o ipotensione da posizione supina)

·         Antipiretici (febbre materna)

·         Arresto somministrazione ossitocina (tachisistolia uterina)

·         Tocolisi.

  Tutti questi interventi intrapartum, purtroppo, non hanno avuto una validazione scientifica adeguata data la loro natura di interventi di emergenza/urgenza. Riesce, quindi difficile stabilire in modo obbiettivo un ordine di proprietà nella loro esecuzione, e una loro reale efficacia terapeutica. Senz’alto l’interruzione o riduzione dell’infusione di ossitocina è un procedimento prioritario dal momento che in molti casi è responsabile di tachisistolia uterina fonte principale di distress fetale (39). L’infusione di ossitocina determina la comparsa di decelerazioni variabili per compressione funicolare e sull’irrorazione utero-placentare. L’ossitocina, poi, aumentando la frequenza delle contrazioni, fa sì che tra una contrazione e la successiva passino meno di 2,5 minuti e in tale condizione è più frequente che il feto non abbia la possibilità di compensare l’ipossia relativa dovuta alle contrazioni. Infatti, per tornare alla saturazione di O2 precontrazione, il feto necessita di almeno 90 secondi dopo la prima contrazione e se la frequenza tra una contrazione e la successiva è inferiore a 2,5 minuti, il feto non ha il tempo di eliminare l’eccesso di CO2 accumulato con la contrazione precedente. Periodi di contrazione troppo ravvicinate provocano prima accumulo di CO2 e poi si può instaurare un più grave quadro di iposia e acidosi.

  L’amnioinfusione eseguita allo scopo di ridurre una eventuale e sospetta compressione del cordone ombelicale in travaglio di un parto ha mostrato, apparentemente, di ridurre l’incidenza di decelerazioni del FHR, di TC, APGAR basso, basso pH, degenza neonatale e materna ed endometrite post-partum, ma gli studi randomizzati eseguiti (in totale 14) sono per lo più piccoli (con meno di 200 pazienti per studio) e quinti poco significativi tanto che tale tecnica non può essere consigliata come tecnica di routine nel trattamento dell’emergenza della sospetta compressione del cordone ombelicale.    

  Una revisione Cochrane (40) afferma che l’amnioinfusione è utile nel ridurre le decelerazione variabili e il numero di tagli cesarei soprattutto aventi indicazione il distresss fetale diagnosticando mediante l’utilizzo del solo CTG.

Sono stati analizzati 14 studi, purtroppo alcuni con scarso numero di pazienti, ed è stata riscontrata una riduzione di :

·         Decelerazione del FHR (pari a 4 studi per 227 pazienti per RR 0,54; 95%CI 0,43-0,68)

·         Tagli cesarei (9 studi paria a 953 pazienti per RR 0,52; 95%  CI 0,40-0,69)

·         APGAR SCORE < 7 a 5 minuti (7 studi pari a 828 pazienti per RR 0,54 CI 0,30-o,97)

·         Basso pH su arterie ombelicale (6 studi pari 660 pazienti per RR 0,45 CI 0,31-0,64)

·         Detergenza neonatale > 3 GG (1 studio pari a 305 pazienti per RR 0,40 CI 0,26-0,62)

·         Endometrite post – partum (5 studi pari a 619 pazienti  per RR 0,45 CI0,25-0,81).

Gli autori concludono, correttamente, che tali risultati sono promettenti ma non definitivi in quanto gli studi considerati hanno una popolazione studiata molto poco significativa”.

  INDICE DEL VOLUME - Rischio in sala parto - Capitolo 1 - Cardiotocografia dubbia e/o patologica e rischio di danno neurologico - Capitolo 2 - Parto operativo vaginale e rischio ostetrico - Capitolo 3 - Parto vaginale dopo taglio cesareo e rischio ostetrico - Capitolo 4  - Distocia di spalla e macrosomia fetale - Capitolo 5 - Il prolasso di funicolo - Capitolo 6 - La rottura d’utero - Capitolo 7 - Emorragie del post-partum e rischio ostetrico –  Rischio in gravidanza - Gravidanza gemellare e rischio ostetrico - Capitolo 9 - Ipertensione in gravidanza e rischio ostetrico - Capitolo 10 - Diabete, gravidanza e rischio ostetrico - Capitolo 11 - Malattie infettive in gravidanza e rischio ostetrico - Capitolo 12 - Malattie autoimmuni in gravidanza e rischio ostetrico - Capitolo 13 - Parto pretermine, minacce di aborto pretermine e rischio ostetrico - Capitolo 14 - Gravidanza oltre il termine e rischio ostetrico - Capitolo 15 - Restrizione della crescita fetale e rischio ostetrico - Capitolo 16 Anomalie della placentazione. Placenta previa, accreta e vasa praevia.